Анкета донора ооцитов
Ф.И.О. (*)
Укажите Ваши Фамилию, Имя и Отчество
E-Mail
Введите правильно Ваш E-mail
Контактный телефон (*)
Введите номер вашего контактного телефона
Дата рождения (*)
Укажите дату Вашего рождения
Откуда Вы? / Где вы живете? (*)
Введите Ваш адрес
Национальность (*)
Нужно указать вашу национальность
Семейное положение (*)
Укажите Ваше семейное положение

Группа крови (*)
Укажите Вашу группу крови
Rh-фактор (резус-фактор) (*)
Укажите Ваш резус-фактор
Рост / Вес (*)
Укажите Ваш рост и вес
Цвет глаз (*)
Укажите цвет Ваших глаз
Натуральный цвет волос (*)
Укажите натуральный цвет Ваших волос
Лицо (*)
Укажите тип Вашего лица

Дети (количество, пол, год рождения, вес при рождении)
Укажите количество Ваших детей (количество, пол, год рождения, вес при рождении), если есть
Родоразрешение

Укажите тип родоразрешения при родах
Количество беременностей
Укажите количество беременностей
Количество абортов
Укажите количество сделанных абортов
Дата последних родов
Укажите дату последних родов

Были ли Вы ранее донором яйцеклеток? (*)
Сделайте выбор в данном поле

Образование (*)
Укажите Ваше образование
Специальность
Укажите вашу специальность
Хобби
Укажите Ваше хобби, если есть

Вредные привычки
Укажите Ваши вредные привычки, если есть
Есть ли в Вашей семье наследственные заболевания? (*)
Сделайте выбор в данном поле
Были ли проблемы с бесплодием в вашей семье? (*)
Сделайте выбор в данном поле
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (*)
Сделайте выбор в данном поле
Наличие хронических заболеваний?
Укажите Ваши хронические заболевания, если есть
Подвергались ли Вы воздействию химикатов, ядов, токсических веществ за последние 3 года? (*)
Сделайте выбор в данном поле

Принимаете ли Вы в настоящее время противозачаточные препараты (медикаменты)? (*)
Сделайте выбор в данном поле
Укажите первый день последней менструации (*)
Укажите первый день последней менструации

Дата заполнения анкеты (*)
Укажите дату заполнения анкеты

Внимательно проверьте правильность заполнения анкеты перед отправкой!

Отправляя анкету Вы даете свое согласие на обработку и хранение Ваших персональных данных.

Ознакомиться с соглашением

Проверочный код (Антиспам) Проверочный код (Антиспам)
Обновить
Не совпадает.